山东省文登整骨医院

住院信息与意外伤害审核管理工作流程

1、医保登记：住院处办理住院时，询问是否是威海市参保人员，如为医保参保人员即同时完成医保登记。

2、科室上报：医保病人住院三天内，由分管医师开具意外伤害审核申请表及住院信息审核申请表，提交给医院医保办；医保办每日查询地纬系统，超过三天未办理上报的，电话联系科室催报。

3、初步审核：医保办当日对意外伤害审核申请表及住院信息审核申请表上提供的信息进行初步审核，上网查询病人的缴费信息，对致伤原因、缴费信息符合医保规定的报送文登医保处审批。

4、个人信息审核：医保办携带意外伤害审核申请表及住院信息审核申请表到病人床旁，常规由两名工作人员每日到科室审核，通过查看病人身份证、医保卡，询问病人个人信息、家庭状况等，确保人、证、卡相符；如果有疑问，即派人再次审核，如果仍不能确定，及时通知单位或居委会派人到院确认，确实不相符者判断为假冒住院，即撤销医保登记，通知科室该病人自费结算。

5、致伤原因审核：医保办审核病人个人信息同时询问病人及家属详细致伤经过及原因，查看病人实际伤情，出现自相矛盾的情况仔细判断，确认为有责任人的车祸伤、打架斗殴、私营雇佣受伤等有第三者责任人情况的，及时撤销医保登记；如果病人描述的致伤原因符合医保报销的范畴，但是病人伤情严重与其不符，疑似车祸伤的我们会通过当地医保经办机构，联系交警部门查询是否有出警记录，如确认为车祸伤即撤销医保登记。

6、管理控制：已经审核通过的人员，如果接到举报可以进行重复审核，如果确实为冒名、挂名住院，即撤销住院医保登记，并追究责任科室和经办人的责任。

7、即时结算：审核合格的医保参保住院人员，医保审核者在意外伤害审核申请表及住院信息审核申请表上签字盖章，做为出院进行即时结算的凭证，病人持审核通过的表格才能完成医保即时结算。

文登整骨医院

2010.8