威人社发〔2013〕64号

各市区人力资源和社会保障局，高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局，工业新区人力资源局：
现将《威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法》印发给你们，请认真遵照执行。

威海市人力资源和社会保障局
2013年11月29日

威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法

第一章 总则
第一条 为进一步加强基本医疗保险基金管理，充分发挥医疗保险基金的效能，切实保障参保人员和定点医疗机构的合法权益，根据《威海市职工基本医疗保险规定》（威政发〔2008〕10号）和《威海市居民基本医疗保险暂行办法》（威政发〔2013〕60号）等有关规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于威海市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
第三条 按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，对基本医疗保险的住院医疗费用（含职工门诊慢性病医疗费用和居民门诊统筹医疗费用，下同），采取"总额预付与病种付费相结合"的办法。
总额预付费用包括统筹基金支付部分及个人自费部分。按照病种定额结算的医疗费用,不列入总额预付指标内。
第四条 根据各定点医疗机构近年来收治参保病人人次、费用、医疗费用自然增长幅度及医疗资源重组等多方面因素，确定各定点医疗机构的工作量指标和费用定额。工作量指标和费用定额根据每年各定点医疗机构的费用情况和统筹基金的支付能力适当调整。
第五条 市直、环翠区和高技术产业开发区、经济技术开发区、工业新区（以下简称威海市区）的医疗费用结算，由市社会保险经办机构负责，与定点医疗机构签订服务协议，明确工作量指标、费用定额及双方的责任、权利和义务。
第二章 医疗服务管理
第六条 基础管理
定点医疗机构在核对参保人、身份证、社保卡（医保证）相符后，根据有关规定为参保人员提供医疗服务。
定点医疗机构应设置医疗保险宣传栏、导医服务台等，为参保人员提供咨询服务，公布基本医疗保险相关政策、医疗保险咨询与投诉电话及主要医疗服务项目、服务设施、药品名称及价格，认真处理参保人员对医务人员服务态度、医疗质量、医疗行为、收费价格等问题的投诉。
第七条 信息系统管理
经办机构与定点医疗机构实行联网结算。定点医疗机构应满足经办机构信息系统管理的需要，建立完善的内部信息管理系统，即时确认参保人员的身份、缴费等信息，满足参保人员持卡就医的需求。要完整、准确、及时地录入参保人员就诊、住院治疗用药及相关医疗费用的基础信息，按要求将参保人员住院费用清单、电子病历等数据上传经办机构。
第八条 住院管理
（一）定点医疗机构收治参保人员住院，要坚持医学原则，严格执行入、出院标准。
（二）病历、处方书写规范、清晰、工整，并在规定时间完成各项相应记录。住院期间发生的医疗服务（含检查、治疗、用药等）必须与医嘱、病历记录及报告单、记录单相对应，项目清晰。不得以任何形式分解收费、重复收费，不得要求住院的参保人员到门诊或院外购药，特殊情况确需到院外购药或检查治疗的，应计入参保人员医疗费总额；要提供每日费用清单，清单项目应显示最基本的费用明细，不得以诊疗费、处置费等模糊名称代替。出院时提供医疗费用结算单、明细清单和住院收费专用票据。
（三）定点医疗机构应加强内部管理，杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院等各种违规行为。
（四）定点医疗机构要严格执行参保人员出院带药的有关规定，带药量一般不超过7天，慢性病患者不超过30天，不得为患者附带各种检查或治疗。
第九条 门诊、急诊管理
定点医疗机构应简化参保人员就医手续，做到合理检查、合理治疗、合理用药。不得夸大病情，诱导住院，不得滥用检查、治疗及药物。
定点医疗机构应加强职工门诊慢性病和居民门诊统筹管理，设置或指定专门科室和专职医师，开展好医疗服务、监督管理和信息上传、资料报送等工作。要严格按规定的标准核准享受待遇资格，不得将不符合条件的人员纳入基本医疗保险基金支付范围。
定点医疗机构应加强对急诊医疗的管理，参保人员急诊转住院的医疗费用，与本次住院医疗费用合并结算，纳入定点医疗机构住院医疗费用指标管理范围。
第十条 转诊转院管理
（一）实行逐级转诊转院制度。转院时，遵循先市内后市外、先省内后省外的原则，特殊专科病例除外。向市外转诊的接诊医院，其相关疾病的诊疗水平须高于本市水平。
（二）经组织会诊检查仍未确诊的疑难病例、因定点医疗机构未开展的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病人，可转院诊治。办理转院时，按病情需要选择一所医院，如需转往第二所医院的，须有前一所医院的转院证明。转院时间最长为三个月，超过三个月的，要凭转往医院的证明，办理延期手续。
（三）定点医疗机构应严格掌握转院标准，经会诊确认确实需转院的，由主治医师填写转诊转院建议，科主任签署意见，医院审核同意后，报经办机构备案。
（四）参保人员在本市行政区域内转诊转院的医疗费用，在定点医疗机构直接结算。在本市行政区域外的医疗费用，先由参保人员垫付，出院后将转院备案表、出院疾病诊断书、住院病历复印件（加盖医疗机构公章）、有效费用票据、住院治疗费用汇总清单和本人社保卡（或身份证及银行卡）报送经办机构复核，由经办机构按有关规定支付。
（五）定点医疗机构均可办理市内转诊转院手续。职工基本医疗保险市级定点医疗机构可办理市外转诊转院手续。经办机构与定点医疗机构签订年度转诊指标协议，超出转诊指标发生的住院医疗费用由转出定点医疗机构分担10%。
（六）未经定点医疗机构同意和未报经办机构备案而自行转院、自找医院、自购药品的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十一条 "三个目录"管理
定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围管理的有关规定，不得串换药品或诊疗项目，使用需参保人员自费或部分自费的药品、诊疗项目和服务设施，应征得患者或家属同意，并签订《特殊医疗服务协议书》。
定点医疗机构应及时将新增药品种类、卫生及物价部门批准新增的服务项目及收费标准等批文报送市经办机构备案，由市经办机构统一调整目录对应关系，以便及时纳入医疗保险基金支付范围。
第十二条 大型医疗设备检查管理
大型医疗设备检查阳性率要达到规定的标准：CT≥70%，MRI≥80%，ECT≥60%。
第十三条 意外伤害、与妊娠有关疾病的管理
参保人员因中毒、损伤，在定点医疗机构住院治疗的，由定点医疗机构负责将病人姓名、性别、年龄、单位、受伤原因、诊断、所住病区、床号等于24小时内报经办机构。经办机构应及时派人到病房现场调查，即时确认并明确其住院费用结算方式。特殊情况于3个工作日内予以确认。定点医疗机构未按规定及时报告，发生的医疗费用由定点医疗机构承担。
参保人员因与妊娠有关的疾病住院治疗，由经办机构确认后，在定点医疗机构结算；出差、探亲时在外地发生中毒和损伤需住院治疗的，由参保人员先行垫付，出院后携带住院病历复印件（加盖医疗机构公章）、有效费用票据、住院治疗费用汇总清单和社保卡（或身份证及银行卡），到经办机构按规定审核处理。
第三章 住院医疗费用结算
第十四条 定点医疗机构应严格执行医疗服务项目收费标准及诊疗项目管理的有关规定。按规定收取应由参保人员个人负担的医疗费，并使用财政部门规定的专用票据。任何收费都须为明细账，并有明确的医嘱记录，相应的检查结果报告单都要归入病历。
第十五条 经办机构根据定点医疗机构近2年医疗消费情况进行综合测算，分别确定各定点医疗机构年度内职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的工作量定额、费用定额等总额预付指标，于年初一次性综合下达。指标下达后，支付定点医疗机构一定数额的周转金，医疗费用按月结算，年终决算。
工作量定额包括住院人次和住院总床日两个指标；费用指标包括参保人员住院期间的医疗费用总额及转诊转院应由定点医疗机构分担部分。
第十六条 医疗年度结束时，按下列方式进行决算（完成的工作量指标采用两项工作量指标的低值）：
（一）完成的工作量达到定额标准80%以上但低于定额标准，医疗费用如低于定额标准，据实结算。同时，将结余部分的30%拨付定点医疗机构；高于定额标准部分，经办机构不予支付。
（二）完成的工作量在定额标准的70%—80%之间，医疗费用据实结算，但最高不超过定额标准的80%。医疗费用总额低于定额标准80%部分，50%拨付定点医疗机构。
（三）完成的工作量低于定额标准的70%，医疗费用据实结算，但最高不超过定额标准的70%。
（四）完成的工作量超过定额标准，医疗费用低于定额标准，医疗费用按定额标准支付；完成的工作量超过定额标准10%，医疗费用超过定额标准10%以内的部分，经办机构支付50%，其余部分由定点医疗机构承担；完成的工作量超过定额标准10%以上，医疗费用超过定额标准10%—20%之间部分，经办机构支付30%，其余部分由定点医疗机构承担。医疗费用超过定额标准20%以上部分，经办机构不予支付，由定点医疗机构承担。
第十七条 执行"单病种限价"、"按人头付费"、"病种定额结算"、"按项目付费"的定点医疗机构，其结算标准及方法由经办机构与定点医疗机构协议约定。
第十八条 参保人员在威海市区定点医疗机构发生住院医疗费用，由市经办机构与定点医疗机构统一结算；在荣成市、文登市、乳山市定点医疗机构发生的医疗费用由三市分别结算。本市范围内异地就医发生的医疗费用，分别由市和荣成、文登、乳山三市经办机构垫付。年终，经办机构之间清算。
第四章 监督管理
第十九条 定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险的有关规定，规范医疗服务行为。人力资源和社会保障部门对定点医疗机构的医疗服务行为进行监督和管理，对其违法违规行为依法给予处理。
第二十条 定点医疗机构在医疗服务中出现的下列行为，属于违法违规行为：
（一）收治不符合入院治疗指征的参保人员住院或挂床住院的；
（二）擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的；
（三）推诿参保患者、限定参保人员住院费用或无正当理由拒收参保患者住院治疗的；
（四）病人入院后24小时内无参保人员信息录入和治疗、用药记录的及一周以上无病程记录的；
（五）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务，违规超量开药、搭车开药或检查、串换药品或诊疗项目的；
（六）未经参保人员同意，使用基本医疗保险范围外药品或提供范围外诊疗项目和服务设施的；
（七）将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁由个人负担的；
（八）对于治疗已终结，符合出院条件的参保人员，无正当理由24小时后仍未办理出院手续的；
（九）经举报查实属于人为降低医疗服务质量的；
（十）为未参保人员冒名住院提供帮助、将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（十一）采取分解住院、伪造医疗文书等手段骗取基本医疗保险基金的；
（十二）经办机构不予支付或索赔的费用，向参保人员追偿或以任何方式转嫁给参保人员的；
（十三）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第二十一条 定点医疗机构的违法违规行为，属于以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险基金，按有关规定进行处罚，并取消定点服务资格；属于违反服务协议的，由经办机构按规定索赔违规费用,分别给予通报批评、限期整改、停办部分医保业务甚至解除服务协议等处理；责任人员属于医保定岗医师的，取消其定岗医师资格。
第五章 附则
第二十二条 本办法由威海市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十三条 本办法自2014年1月1日起施行。荣成市、文登市、乳山市要结合本地实际，认真贯彻落实本办法。原职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗住院医疗费结算的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
2013年11月29日