文登整骨医院开通山东省医疗保险异地联网结算

自2013年8月起，文登整骨医院成为威海市唯一一家山东省医保异地联网结算医院。本月起山东省内任一地区，参加城镇基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险)的参保人员，在文登整骨医院住院治疗，医疗费用都可以实行在院即时结算。山东省内参加城镇基本医疗保险参保人员再也不用为到我院住院回去报销医疗费犯愁了。

按照山东省的统一规定：异地联网结算大额封顶线执行参保地标准；药品及诊疗目录执行经治地即我市标准；报销比例全省统一标准。转诊急诊住院人员结算标准：一个医疗年度内三级医院起付标准：首次住院为700元，第二次以后为300元，起付标准至统筹金最高支付限额之间的在医疗保险报销范围内费用：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%；城镇居民个人负担43%，统筹基金支付57%。城镇职工基本医疗保险参保人员统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付，参保人员个人负担8%，大额医疗补助支付92%。

异地安置人员（退休后异地居住）结算标准：一个医疗年度内三级医院起付标准：首次住院为500元，第二次以后为200元，起付标准至统筹金最高支付限额之间的费用，职工个人负担22%，统筹基金支付78%；退休人员个人负担17%，统筹基金支付83%；城镇居民个人负担37%，统筹基金支付63%。退休人员统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付，参保人员个人负担8%，大额医疗补助支付92%。

医保办

山东省文登整骨医院

省内异地联网结算管理流程

参保人员办理流程：

1、参保人员持诊断证明或病历到参保地医保经办机构办理申请备案，需定点医院转诊的先到定点医院办理转诊。

2、患者随身携带身份证，住院三日内告知医师自己的医保身份和联网结算要求。

2、医师填写"参保人员住院联网结算备案及信息审核表"（以下简称备案表），一式两份盖章后送医保办。

3、出院时，持"备案表"、两份出院记录、一份费用清单到医院医保办办理出院审核。

4、审核通过后到住院处办理联网即时结算。

医院医保办办理流程：

1、医保办接"备案表"后，择期到床边审核参保人员信息，并签名。

2、审核通过后通知患者审核结果，"备案表"交参保人员妥为保管。

3、通知参保人员到住院处完成医保信息登记。

4、出院当日参保人员完成出院审核，负责办理结算过程中遇到的问题，负责与三地医保经办机构保持沟通，确保结算顺利完成。

医师办理流程：

1、如为意外伤害，必须在病历中详细记载致伤原因、受伤经过、时间、地点，四要素缺一不可，以患者第一次陈述为准，不得中途更改，入院记录、出院记录必须记录一致。

2、通知参保人员5日内持备案表到医院医保办办理入院审核。

3、住院期间严格做好费用控制，做好药品及卫生材料管理，相关事项执行原有威海市医保管理制度。

4、出院前一日开好出院带药，出院当日务必及早提供两份出院记录、一份费用清单，不得晚于上午9时，以免延误结算。

医保办

文登整骨医院异地联网结算的管理要求

一、办理异地联网结算的原则和标准

进行异地联网结算的目标人群为山东省内参保人员，包括职工、退休人员及城镇居民。但是由于异地联网结算程序较为复杂，需要与各部门协调的细节较多，所以目前异地联网结算的工作重心主要为烟台青岛患者提供全程联网结算服务，对于青烟威地区之外的参保人员在患者有特殊要求的可酌情给于办理。

二、办理异地联网结算的流程

1、管理流程及管理规定与威海参保人员住院基本一致。

2、接收青岛、烟台患者请询问是否办理异地联网结算，如果需要办理联网结算请在住院5日内开具"山东省医疗及工伤参保人员住院异地联网结算备案及信息审核表"（以下简称"审核表"）一式两份上报医保办，医师必须负责查看身份证确认患者身份，意外伤害的要对致伤原因进行初步确认，存在致伤原因与伤情不符的一律不予办理。

3、需要异地联网结算的到当地医保经办机构备案，如转诊的需参保地定点医院开具转诊证明，并到当地医保处办理异地结算备案，医生接到备案表后开具我院"审核表"送医保办即可；因急性外伤急诊入院的由医生开具"审核表"的同时提供入院记录，详细注明急诊住院的原因，由医保办协调参保地医保经办机构进行备案。

三、结算相关规定：

1、受各种不确定因素的影响，不是每一例异地结算都能顺利完成，特别强调医师填写"审核表"的同时应向患者说明。

2、考虑到异地结算平台系统在操作中的不确定性和可能出现的非人为情况，要求各管理环节注意把好审核关，各科室必须在出院前对住院费用进行认真核查，确保无误，如科室出现漏收费、错收费、漏办理补缴费等情况。

3、无特殊情况，已经自费结算出院的禁止再返回办理联网结算。

4、各科室必须做好费用管理，严格执行诊疗用药规范，严防出现不合理费用，导致其他地区医保处拒付统筹费用。

目前省级异地联网结算平台为青烟威医保协作管理奠定了基础，但限于系统本身存在的问题，在实际操作过程中可能还会遇到一些实际问题，希望各科室密切合作，尽力克服困难，理顺结算流程，确保异地结算工作顺利进行。

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