室前医案记录

患者姓名：庄某某          性别：    男            出生日期：1980-10

就诊日期： 2015-01-12     初诊、复诊              发病节气：小寒

主诉：摔伤右肩、头部肿痛、活动受限3小时。

现病史：患者于3小时前因拖拉机翻车时伤及右肩部，当即昏迷，数秒后苏醒，无恶心、呕吐，感左肩肿痛、活动不利来诊。患者自发病来无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：无特殊

过敏史：

体格检查：右肩部肿胀，锁骨中段处肿胀，轻度畸形，压痛（+），可触及骨异常活动，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X片：右侧锁骨中外1／3处粉碎性骨折，近折端向上全错，重叠1.5cm。

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

心得体会：

锁骨骨折是临床常见的损伤之一， 约占全身骨折的6.8%。其好发于中1/3段，治疗上目前常用的外固定方法如单“∞”字绷带固定法、双圈固定法、胶布加“∞”字绷带固定法等，因难以掌握固定的松紧度，很难维持对骨折端的恒定压力。往往整复固定后，开始尚有一定的维持作用，但几经起卧活动使绷带松动或挤成一股绳时即失去固定作用，最后还是在重迭旋转位中畸形愈合。不仅影响美观，而且因锁骨短缩和锁骨旋转轴的改变，必然影响肩关节的正常功能。日久，肩锁关节和胸锁关节在非解剖位置上磨损，关节增生、软组织损伤、创伤性关节炎等并发症在所难免。再者，因这种长期强迫姿式的外固定较痛苦，使病人往往在固定的中途而自行解除，势必造成畸形愈合、不愈合。

手术治疗虽然可获得解剖对位和牢固的内固定，但切开复位不仅切口疤痕影响美观，而且由于软组织及骨膜损伤大，势必影响骨折愈合，增加了创伤性无菌性炎症的发生率。

80年代始，国内外部分学者对传统方法治疗锁骨骨折之弊端有了充分认识，开始探索新疗法。继日本安藤谦一利用闭合复位穿针内固定法治疗锁骨体部骨折后，有人发明了锁骨外固定器，包括单平面钳夹与架式和多平面架式两类。这些疗法虽然比传统疗法先进，但均需垂直锁骨穿针，危险很大，而且手术复杂繁琐，常因切口外露增加了感染机会。

端提回旋复位经皮逆行穿针内固定法是在上述疗法的基础上提出的，扬长避短。本法不仅具有穿针内固定法所具有的：①钢针能可靠地对抗各方面再移位的应力，减少了折端剪力，从而保证了骨折在正常位置上愈合；②能早期进行功能锻炼，加速骨折愈合速度，有效地防止肩周炎的发生。且操作简便，安全可靠，创伤小，痛苦少，疗效好。尤其是对粉碎性骨折的治疗具有更明显的优越性。通过尸体解剖及手术中了解到，粉碎性骨折的较大的骨片都与骨膜及周围软组织相连。骨端提钳夹持锁骨远段沿锁骨的纵轴向外牵拉时，一般均可归回原位。比切开复位，用钢丝或缝线捆绑碎骨片容易得多。

无论何种骨折， 治疗的最终目的是要恢复其功能及正常解剖形态。过去只是认为锁骨是连接肩胸的桥梁，骨折后畸形愈合对肩部功能影响不大，现在看来这种认识是肤浅的，缺乏科学性。通过对肩部功能解剖及锁骨生物力学分析，认为锁骨不仅是连接肩胛骨与躯干的桥梁，而且是人体重要承载之一，在肩关节活动中起着十分重要的作用。若锁骨成角10 °、 重叠移位1cm者，除幼儿通过塑造能自行矫正外，成人将遗留永久性畸形。这不但造成锁骨缩短，也改变了锁骨本身的旋转轴，使肩锁、胸锁关节面上受力分布发生改变，产生过大的局部应力，造成关节软骨损伤，最终导致创伤性关节炎。我们曾对200 余例锁骨骨折畸形愈合的病人进行长期随访，发现从事体力劳动者有30%的5年内出现不同程度的肩部功能障碍，如肩锁关节处疼痛、胸锁关节锁骨端高起、压痛、肩关节外展受限、患侧侧卧局部疼痛不适及继发肩关节周围炎等。有鉴于此，我们认为对锁骨骨折的治疗，亦必须力求良好的对位，并维持使其在解剖对位下愈合。这不仅是为了美观，更重要的是为了恢复其功能。实践证明采用本法可以达到这一目的。