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桡骨远端骨折围手术期中医诊疗方案一、术前干预 1、心理准备桡骨远端骨折多属老年人突发性损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此医护人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理治疗，可辩证予以局部推拿，耳穴压豆、艾灸、中频脉冲治疗仪等，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。（1）按压心包经：循着双侧上臂内侧中线，由上向下按压，痛点再重点按压，每日1～2次。（2）点揉神门穴：神门穴位于腕横纹肌尺侧端，尺侧屈腕肌腱的桡侧凹陷处，于每日临睡前用一拇指指端的螺纹面，点揉另一手的神门穴，换另一手的拇指，同样点揉前手的神门穴，以感酸胀为宜，各重复30次。（3）揉捻耳垂：双手拇指和食指分别捏住双侧耳垂部位，轻轻地捻揉，使之产生酸胀和疼痛的感觉，揉捻约2分钟。（4）梳头法：用指叩法，双手弯曲，除拇指外，余四指垂直叩击头皮，方向为前发际、头顶、后头、项部，左中右三行。每天3～5次，每次至少五分钟。也可用梳子，方法同前。 2、生理准备针对病人生理状态作出相应措施，使病人能够在较好的状态下，安全渡过手术和术后的治疗过程。老年患者气血亏虚，伤后绝对卧床休息，减少了躯体的活动，胃肠蠕动减慢，食欲不振，通常出现便秘情况，又因为气为血帅，气虚则无力推动血之运行，血滞而致气血运行失常，进而产生瘀血，又影响了气机的升降功能异常，而导致胃肠传导糟粕功能异常，故也容易形成便秘。（1）津液亏虚证：大便秘结，口干唇燥，舌苔薄黄而干，脉细数。治法：润肠增液推荐方药：润肠通便煎、增液承气汤加减：玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝等。（2）气滞血瘀证：大便秘结，欲便不得，暧气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少。面色无华，头晕目眩，心悸，唇甲色淡。舌淡，脉细涩。治法：行气化瘀推荐方药：桃核承气汤加减：酒大黄、芒硝、桃仁、厚朴、甘草、川芎、香附等。 3、初步手法复位石膏或夹板外固定对移位明显的桡骨远端骨折，入院后应行初步手法复位石膏或夹板外固定，手法复位的目的是初步复位骨折断端，理顺经络，不强求解剖复位，起到舒筋通络、消肿散结、减轻局部肿胀，以利于手术的目的。（1）伸直型骨折患者取坐位，老年患者取平卧位，患肢外展，肘部屈曲90度，前臂中立位，助手握住患肢肘部，术者两手紧握手掌，两拇指并排置于骨折远端背侧，其余四指置于其腕掌侧，扣紧大小鱼际肌，并顺势拔伸牵引2到3分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远端旋前，并利用牵引力，顺纵轴方向猛然抖动，同时迅速掌屈尺偏，使之复位。（2）屈曲型骨折患者取坐位，肘关节屈曲90度，前臂中立位或旋后位，一助手握住患者手指、一助手紧握前臂上段，两助手拔伸牵引2到3分钟，待重叠移位完全矫正后，术者用两手拇指自掌侧将骨折近端想背侧推挤，同时余指将骨折近端自背侧向掌侧挤压，于此同时牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸、尺偏，使之复位。（3）背侧劈裂骨折患者取坐位，前臂中立位，助手紧握前臂上段，术者两手紧握患腕，将腕关节扣紧，与助手拔伸牵引，并将腕关节轻度屈曲，然后两手相对挤压，在腕背之手直接推按背侧缘骨块，使之复位。（4）掌侧劈裂骨折患者取坐位，前臂中立位，一助手握住患者手指、一助手紧握前臂上段，两助手拔伸牵引，并将患肢轻度背伸，术者两手掌基底部在骨折掌背侧相对挤压，使掌侧骨块复位。二、术后干预 1、骨折三期辨证治疗（1）初期治法：活血化瘀、消肿止痛推荐方药：骨伤复元汤加减：当归20g、赤芍20g、桃仁10g、红花20g、土元10g、川芎14g，桑枝30g、川续断30g、三七12g、甘草5g等。本院制剂消肿止痛胶囊：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等10味。（2）中期治法：和营生新、接骨续筋推荐方药：本院制剂接骨药丸：续断、烫骨碎补、土鳖虫、锻自然铜等六味。（3）晚期治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：本院制剂正骨伸筋胶囊：炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味。骨伤后期功能锻炼期间，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛，一般采用本院赤木洗剂（赤木、红花、伸筋草、木瓜等9味）。 2、功能锻炼（1）早期治疗：复位固定后当天或手术处理后次日开始做肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2—3天后做手部关节主动运动，手指屈伸活动，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。早期辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局部软组织肿胀。（2）中期治疗：进行肩关节、肘关节各个方向锻炼，手部的抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。（3）晚期治疗：拆除外固定后，以关节松动术为主，每日1—2次。加大肩、肘关节锻炼幅度，开始各方向主动活动。开始进行肩、肘部肌肉等长锻炼，加大手部握力锻炼。

06-04

2020

◆ 跟骨骨折中医临床路径

跟骨骨折中医临床路径一、跟骨骨折中医临床路径标准住院流程（一）、适用对象第一诊断为跟骨骨折。（二）、诊断依据 1、疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001。 9-94)。 ①有明确外伤史。 ②好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 ③跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 ④X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。 ①有明确外伤史。 ②好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 ③跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 ④X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 2、证候分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。（1）早期：伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。（2）中期：伤后2 -4周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切开复位。（3）晚期：伤后4周以上，需手术治疗。 3、骨折分型（1）不累及跟距关节的跟骨骨折 ①跟骨结节骨折 ②跟骨前结节骨折 ③载距突骨折 ④跟骨体骨折（2）累及跟距关节的跟骨骨折 ①A型：无移位骨折 ②B1型：舌状骨折 ③B2型：粉碎性舌状骨折 ④C1型：关节压缩型 ⑤C2型：粉碎关节压缩型（三）、治疗方案在手术治疗上继承创新，以本院制定的"跟骨骨折中医诊疗方案"为准。行跟骨经皮撬拨复位穿针内固定术。（四）、标准住院日≤14天（五）、进入路径标准 1、第一诊断必须符合跟骨骨折的患者。 2、外伤引起的单纯性、新鲜跟骨骨折，皮肤条件不允许钢板内固定者。 3、患者接受行跟骨经皮撬拨复位穿针内固定术治疗并同意住院。 4、以下情况除外：（1）合并有足部及踝部大血管、神经损伤（2）严重粉碎骨折及骨质缺损（3）患严重皮肤病（4）合并其他无法耐受跟骨经皮撬拨复位穿针内固定术等疾病 5、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）、入院检查项目 1、必需的检查项目：血常规、凝血功能、心电图、跟骨正侧位X线片。 2、可选择的检查项目：根据患者年龄及病情需要而定，如尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、感染性疾病筛查、胸部X线片等。（八）、治疗方法 1、凡移位骨折均进行"行跟骨经皮撬拨复位穿针内固定术。"，术后石膏托外固定。 2、中药辨证论治：（1）早期活血化瘀，方用消肿止痛胶囊（本院院内制剂，主要成份为：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味）或骨伤复元汤（三七12g、当归20g、桃仁10g、红花20g、赤芍20g、川芎14g、续断30g、杜仲20g、土元10g、骨碎补30g、龟板10g、桂枝12g、甘草5g）。（2）中期续筋接骨，方用接骨药丸（本院院内制剂，主要成份为：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味）。（3）晚期补益肝肾、舒筋通络，方用正骨伸筋胶囊（本院院内制剂，主要成份为：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味）。 3、功能锻炼：行膝跖趾关节功能锻炼，预防肌肉萎缩及骨质疏松。 4、护理：耳穴压豆、艾灸。（九）、出院标准 1、骨折处肿痛明显缓解。 2、X线片复查显示骨折对位、对线满意，内固定钢针位置好。 3、膝跖趾关节活动良好。 4、没有需要住院治疗的并发症。（十）、有无变异及原因分析 1、因并发外伤、骨筋膜室综合征、神经损伤等其他部位损伤使治疗时间延长，退出路径。 2、合并恶性肿瘤或病理骨折，退出路径。 3、治疗过程出现并发症，需特殊处理，退出路径。 4、病程较长（超过3周），退出路径。 5、因患者及家属意愿而影响本路径执行时，退出路径。

06-04

2020

◆ 工作室医案

患者姓名：王某性别：男出生日期：1976年6月4日初诊、复诊发病节气：清明主诉：摔伤右肩肿痛、活动受限2个半月现病史：2个半月前骑自行车时摔倒，跌伤右肩部，当即肿胀、疼痛、不敢活动，在当地医院拍片示“右肩锁关节脱位”，给以手法整复“∞”字绷带固定，1月的去除外固定行功能锻炼，现肩部仍畸形，疼痛，活动受限，遂来诊。

03-25

2020

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