患者姓名：  王某        性别：   男         出生日期：1976年6月4日

初诊、复诊                                      发病节气：清明

主诉：摔伤右肩肿痛、活动受限2个半月

现病史：2个半月前骑自行车时摔倒，跌伤右肩部，当即肿胀、疼痛、不敢活动，在当地医院拍片示“右肩锁关节脱位”，给以手法整复“∞”字绷带固定，1月的去除外固定行功能锻炼，现肩部仍畸形，疼痛，活动受限，遂来诊。

既往史：身体健康

过敏史：无

体格检查：右肩部稍肿胀，左肩锁骨外端外高突明显，压痛（＋），按压锁骨外端有明显浮动感，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X线片：右肩锁骨关节间隙增宽，锁骨外端高于肩峰端，锁骨远端上移约1cm。

中医诊断：右肩锁关节脱位

证候诊断：（气滞血瘀）

西医诊断：右肩锁关节脱位

治    法：中药治疗：活血化瘀消肿止痛

手术治疗：采用臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位；消毒铺巾，无菌操作。术者将小针刀（本院自制）经皮刺入肩锁关节内，由浅及深，由内及外的顺序横行（矢状面）切割，当感觉锁骨远端的活动范围明显增大时，证明整个连接韧带及关节囊的瘢痕组织已完全切断；然后再将小针刀分别作肩峰及锁骨外端的骨膜外环形剥离1cm，同时剥开关节内的瘢痕和撕裂的纤维软骨。施行关节复位顺利，将10号尼龙线系于特制的缝合针（本院自制）上，在锁骨后缘距锁骨外端1.5cm处，经皮进针深度达2.5cm左右，将缝合弯针的尖端转向前，并利用针尖触探喙肩韧带，并绕至锁骨前缘将缝线引出皮外，然后将空针退至进针眼皮下，再将针通过锁骨上皮下达锁骨前缘，把留置皮外的缝线引退至进针眼皮下，暂不系紧和打结。用一枚直径2.0mm克氏针，从肩峰外侧缘上0.5cm、肩峰前后缘之中点经皮垂直进针达骨膜下，缓缓摇动骨钻并调整进针角度，使钢针保持水平并与锁骨外端轴线方向一致进入。当钢针达肩峰关节面时，术者两拇指按压锁骨外端向下，余四指抱腋下向外上提拉肩关节，同时令助手推顶肘部向上，触摸肩锁关节前上平整后，再将钢针穿入锁骨外端，以刚突破骨皮质为宜。为防止旋转，在距第一枚钢针前1cm处再穿一枚，其方向与第一枚钢针交叉10°， X线透视下复位固定满意，针尾剪短，留于皮下，将留置皮外的缝线拉紧后在皮下打结。不剪断皮外缝线，再利用该线引针，从锁骨后缘（第一针眼）进入，由内向前外方以肩锁关节为中心，将锁骨上韧带、关节囊及斜方肌、三角肌腱性组织作环形缝合，使缝合针再次从第一针眼穿出，再次系紧缝线打结于皮下，无菌纱布包扎，腕颈带悬吊患肢于屈肘90°位。术毕。

处    方：消肿止痛胶囊

心得体会：伤后两个半月，治疗延误，断裂的肩锁韧带、喙锁韧带已经瘢痕化，择期行手法复位经皮扩新穿针内固定，术后按新鲜损伤治以活血化瘀消肿止痛。肩锁关节是上肢与躯干的惟一骨性关节，由肩胛骨向外侧伸出的肩峰与锁骨外端的斜坡样关节面构成。正因为这一解剖特点，使锁骨肩峰关节极不稳定，始终具有一种潜在的分离因素。在正常情况下，肩锁关节的稳定除了靠关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带、喙锁韧带(锥状韧带、斜方韧带)外，尚有三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与，共同组成一个稳定的动力结构系统，以克服上肢重力及斜方肌、胸锁乳突肌的牵拉对肩锁关节产生的分离力和剪切应力，使肩关节保持在正常的解剖位置上。当外力致这些稳定关节的韧带、关节囊及腱性组织断裂后，肩锁关节即发生全脱位。因此，良好的复位及可靠的固定和断裂组织修复的质量，将直接影响着肩锁关节的稳定及其功能的恢复。但到目前为止，非手术疗法一直没有解决复位与稳定关节这一难题，国内外学者仍广泛采用手术疗法。但这些方法都存在着严重不足，如锁骨外端切除术，虽在一定程度上解决了创伤性关节疼痛及改善了外观畸形，但不能改善其功能。而且由于切除了锁骨外端，常导致锁骨的上翘及不稳，甚至残留后遗症。用螺丝钉将锁骨外端固定到喙突和锁骨喙突间的钢丝固定术，不仅限制锁骨正常的活动度，影响肩关节的功能，而且手术操作复杂。肌肉动力移位术用喙肱肌和肱二头肌短头上移至锁骨使骨折复位和稳定肩锁关节，但此法存在着创伤大、螺丝钉易松动等缺点。近年来，较多学者采用切开复位内固定、韧带修复或移位术来重建和恢复肩锁关节的功能。由于这些方法存在的不足和缺点，故有些学者认为不如不加任何治疗，让其锻炼恢复。在肩锁关节全脱位的治疗上，对是否修复或重建喙锁韧带形成了两种不同的观点。我们通过尸体解剖实验证明，只要肩锁上韧带、关节囊和它的腱性加强组织保持完整，肩锁关节是不会发生脱位的。以往采用手法复位闭合穿针内固定治疗新鲜肩锁关节全脱位，也证明了不需手术修复或重建喙锁韧带，一旦关节复位并得到持久可靠的固定，这些损伤的组织可通过血肿机化而形成的瘢痕韧带化组织来达到关节的重新稳定。因此，我们认为对陈旧性肩锁关节脱位的治疗重点也应是确保肩锁上韧带、关节囊及关节周围的腱性组织的良好恢复。我们在手术中了解到，陈旧性肩锁关节脱位与新鲜关节脱位不同之处在于未复位的关节局部的血肿已机化形成了瘢痕组织，并充填于断裂的韧带及关节间隙内，不仅给手法复位增加了难度，而且也给损伤的组织再修复带来困难。要想使肩锁关节复位并维持于良好的位置上，就必须完全切断连接肩锁韧带及关节囊间的瘢痕组织，同时剥除关节内影响复位的瘢痕及软骨盘，创造一个新鲜创面，即将陈旧性脱位变为新鲜脱位。但由于断裂的韧带、关节囊及其腱性组织是在脱位病理状态下修复的，所以较正常韧带组织的长度有所增加，导致对关节的约束力下降，甚至完全达不到控制关节稳定的平衡力。所以，在扩新复位的同时还应紧缩韧带、关节囊及腱性组织。这既能保证关节的顺利复位，又为韧带及其周围腱性组织的良好修复创造了有利条件。朱老经过反复尸体模拟实验及临床实践，研究出经皮扩新内固定治疗陈旧性肩锁关节全脱位的新方法，它不仅能有效地将关节间的瘢痕粘连组织扩新，有利于关节的复位，更重要的是改善了局部的血液供应，促进了新鲜肉芽、血管组织的再生，为组织再愈合创造了必须条件。钢针内固定能可靠地对抗锁骨的剪翘力和上肢下垂分离的重力，保证了关节复位后的稳定，为扩新后的组织提供了良好稳定的修复环境。经皮环形缝合，使松驰的肩锁上韧带、关节囊及其周围腱性组织在保持一定紧张度下紧密接触，避免了肩关节活动时对肩锁韧带所产生的分离力，从而保证了扩新后韧带等组织在生理应力刺激下健康修复，起到了充分地支持和约束关节的作用。利用10号缝线行锁骨上及喙肩韧带间的环绕固定，使缝线产生一种跨越关节而作用于关节面的应力，克服了胸锁乳突肌的向上牵拉力和肩胛骨及上肢向下的重力，使肩锁关节在拨出钢针后，瘢痕组织尚未达到最大抗牵拉力(瘢痕韧带化)之前，通过缝线的作用，仍可使肩锁关节得到稳定，达到了韧带修复及功能恢复并进的目的。临床观察结果表明，该法具有以下优点：①操作简便易行、安全可靠。②保证了肩锁关节的良好复位与稳定。③能早期活动肩关节，有效防止肩周炎的发生。④病人在治疗期间生活可自理，并可从事一般工作。⑤不需手术切开皮肤，创伤小，感染机会少。⑥局部平坦，不留瘢痕，满足了美学要求。

指导老师评语：经皮扩新内固定治疗陈旧性肩锁关节全脱位的新方法，不仅能有效地将关节间的瘢痕粘连组织扩新，有利于关节的复位，更重要的是改善了局部的血液供应，促进了新鲜肉芽、血管组织的再生，为组织再愈合创造了必须条件。钢针内固定能可靠地对抗锁骨的剪翘力和上肢下垂分离的重力，保证了关节复位后的稳定，为扩新后的组织提供了良好稳定的修复环境。经皮环形缝合，使松驰的肩锁上韧带、关节囊及其周围腱性组织在保持一定紧张度下紧密接触，避免了肩关节活动时对肩锁韧带所产生的分离力，从而保证了扩新后韧带等组织在生理应力刺激下健康修复，起到了充分地支持和约束关节的作用。利用10号缝线行锁骨上及喙肩韧带间的环绕固定，使缝线产生一种跨越关节而作用于关节面的应力，克服了胸锁乳突肌的向上牵拉力和肩胛骨及上肢向下的重力，使肩锁关节在拨出钢针后，瘢痕组织尚未达到最大抗牵拉力(瘢痕韧带化)之前，通过缝线的作用，仍可使肩锁关节得到稳定，达到了韧带修复及功能恢复并进的目的。