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关于居民基本医疗保险有关问题的通知

威人社字〔2013〕87号 各市区人力资源和社会保障局、卫生局,高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局、社会事业局,工业新区人力资源局、社会事业局,市区各定点医疗机构: 为深入贯彻落实《威海市居民基本医疗保险暂行办法》(威政发〔2013〕60号),进一步提高参保居民的医疗保险待遇,推进居民基本医疗保险制度健康发展,现就有关问题通知如下: 一、加强对基层医疗卫生机构的扶持 在全市被确定为居民基本医疗保险定点医疗机构的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村级卫生室,积极落实一般诊疗费政策。 社会保险经办机构根据所辖各镇(街道)当年实际参保居民人数和上年度居民人均门诊次数,按规定的一般诊疗费标准,计算各镇(街道)当年的一般诊疗费总额,拨付给各乡镇卫生院(社区卫生服务中心);乡镇卫生院(社区卫生服务中心)根据村级卫生室的实际门诊次数,拨付给村卫生室。 一般诊疗费总额不列入各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)年度总额预付指标。实行当年结余留用,超支不补的结算方法。 社会保险经办机构要与各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)签订一般诊疗费结算协议,明确工作量指标、费用定额及双方的责任、权利和义务,加强监督管理。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责对村级卫生室进行考核管理,并根据其工作情况及时将费用拨付到位。 二、进一步发挥中医药在居民基本医疗保险中的作用 为进一步发挥中医药在临床治疗方面的优势,抑制医疗费用过快增长,推动我市中医药事业和居民基本医疗保险制度更好更快地发展,对在各级中医院就医的参保居民实行优惠措施。参保居民在各级中医院住院治疗的起付标准降低一个档次,即三级中医院执行二级综合医院起付标准;二级中医院执行一级医院起付标准。参保居民在各级中医院住院和特定门诊慢性病治疗发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金支付比例在同级别医院标准的基础上提高5个百分点。 三、扩大原城镇基本医疗保险病种定额结算制度覆盖范围 将城镇基本医疗保险病种定额结算制度覆盖对象扩大到所有参保居民。参保居民在定点医疗机构治疗定额结算病种,不分缴费档次,执行同一结算标准,享受统一待遇。 四、本通知自2014年1月1日起执行。 威海市人力资源和社会保障局 威海市卫生局 2013年12月31日

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新农合参合人员住院管理流程与规定

2011年我院开通了新农合即时结算计算机管理系统,使新农合即时结算工作走上新的台阶,为了配合各级做好新农合住院即时结算管理工作,特制定新农合就医住院管理流程做如下。 一、身份确认 接诊医师为确认参合患者身份的第一责任人,接诊医师要询问病人的参保类型,特别是意外伤害患者,要按照卫生部的规定,认真书写现病史,详细描写患者受伤的原因、时间、地点等。 各科室分管住院医师为确定患者身份的第二责任人,接收患者住院时,应询问参保类型,如为新农合参合患者,要查看患者农村合作医疗证、身份证,确保人证相符。身份确认为参合患者时,给参合患者填写《文登市新农合参合人员住院申请表》(以下简称"申请表")2份,并告知参合患者或家属,在入院3日(出院前)内持"申请表"和新农合证、身份证到医院医保办办理审核手续。 二、资格审核 医院医保办接到参合患者入院申请后,负责复核参合患者身份,重点对意外伤害的要调查患者受伤经过,审核病人伤情、致伤原因,确认是否在新农合支付范围。审核通过后,在"申请表"上盖章签字,作为参合患者出院即时结算的凭证。对部分难以甄别的患者,要联系市新农合办公室,要求给予明确答复,确定患者是否符合即时结算标准,对于出院时仍不能确认的要现金结算,等村民公示、调查落实清楚后补支。 三、即时结算 参合患者出院结算时,需提供盖有新农合审核专章的"申请表"和两份出院记录,住院处负责为符合规定、手续齐全的参合患者办理即时结算,确保各项费用报销比例符合要求。住院处办理结算后,保留出院记录一份,归档医院医保办。 四、签订诚信服务协议 为了防止个别新农合参合人员,利用欺骗手段谎报致伤原因或制造难以识别的冒名顶替,导致即时结算后因村民举报,市新农合办公室不支付我院垫付住院费用的情况发生,医院医保办负责与参合患者或家属签订《新农合参合人员住院诚信服务协议书》,协议中注明参合人员必须声明对本人身份及向医师提供的受伤原因、经过等情况真实可信。 如果出现患方原因造成新农合办公室不支付费用,参合患者必须退还医院即时结算费用。我院在与参合人员签订诚信服务协议书的前提下,按照新农合规定给予优质高效的医疗服务,参合患者发生的住院医疗费实行即时结算。 五、资料归档 医院财务科和医保办在参合患者出院后,分别集中整理 "申请表"、出院记录及诚信服务协议书,负责新农合参合住院患者的资料归档,以备上报和查询。

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