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工作室医案

时间：2025-02-17 08:30

作者：山东省文登整骨医院

患者姓名：于某某性别：女出生日期：2013-09

就诊日期：2021-08-30 初诊发病节气：处暑

主诉：摔伤右肩部，肿痛活动受限1天。

现病史：患者于入院前1天，因在家小区花坛上摔下摔伤右肩部，当即肿痛、活动受限，于威海市立第三医院就诊拍片示“骨折”，未行特殊处理，现为行进一步诊治急来诊。急诊查体、检查、阅片后以“右肱骨外科颈骨折”收入院；现无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、眠安，二便调。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：右肩部肿胀，局部压痛明显，可及骨异常活动，尺桡动脉搏动可及，指动及血运感觉可，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片：(威海市立第三医院 2021-08-29)右肱骨外科颈骨折，断端错位。

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞

西医诊断：右肱骨外科颈骨折

治法：活血化瘀，消肿止痛

处方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见右肱骨外科颈骨折，断端错位，术中诊断：右肱骨外科颈骨折，拟行闭合复位内固定术。采用拔伸牵引、端挤提按手法复位骨折，取一枚直径2.5mm的弹性髓内针自肱骨外髁经皮穿入髓腔内固定，至达肱骨头关节面软骨下，透视复位固定满意后，处理针尾，无菌包扎。上臂固定带固定、颈腕带悬吊固定。

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次3克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适. 查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	拆除外固定，不负重逐步活动肩关节。继续用口服接骨药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	局麻下取出内固定钢针，口服抗生素三天中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适. 查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	拆除外固定，不负重逐步活动肩关节。继续用口服接骨药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	局麻下取出内固定钢针，口服抗生素三天中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

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