医案记录

患者姓名：阎某某              性别：男               出生日期：2013-06

就诊日期：2018-11-02          初诊、复诊            发病节气：夏至

主诉：摔伤左肘部肿痛、活动受限5小时。

现病史：于5小时前不慎摔伤左肘部，当即肿痛活动受限，在当地医院拍片示“骨折”，未处理急来诊。患者自受伤以来，神志清，无寒热，纳眠可，二便调。

既往史：身体健康

过敏史：无

体格检查：左肘部肿胀，可见畸形，皮肤张力适中，压痛（+），可触及骨异常活动，左手诸指活动好，左尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X片：左肱骨髁上骨折，远折端向尺侧移位，尺桡骨远端骨折，无移位成角                                                           

中医诊断：左肱骨髁上骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：左肱骨髁上骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作。术者触摸骨折端，结合X光片，了解骨折移位情况；两助手分别握持患肢上臂及腕部，顺势对抗拔伸牵引，校正重叠移位；术者双手四指环抱骨折近端，双拇指从肘后尺骨鹰嘴处推远折端向前，同时令远端助手在维持牵引下慢慢屈曲肘关节，纠正前后移位，然后一手握骨折远段向桡侧端提，一手握骨折近段向尺侧挤按，纠正左右移位并保持骨折远端轻度桡偏，透示复位满意后2枚直径1.5mm克氏针向外髁最高点下方进入斜行突破对侧皮质固定，剪断针尾，无菌包扎，铁丝托外固定，腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

心得体会：肱骨髁上骨折为儿童常见骨折之一，多为间接暴力所致，因在儿童时期，该部位为肱骨的薄弱环节，肱骨髁上为松质骨部位，血运较丰富，骨折多能按期愈合，很少发生骨折不愈合者。  

肱骨髁上骨折也是并发症最多的病症之一，尤其是肘内翻的发生率极高，因此治疗的目标是减少并发症，尤其是降低肘内翻的发生率。

肘内翻发生目前认为主要有三个方面的原因，一是与原始创伤类型有关，即骨折远端内翻成角，而手法复位又未使尺偏得到完全矫正，存在尺偏或尺侧成角的“一次发生学说”。我们曾对103例肱骨髁上裂纹骨折进行观察发现，此类骨折仅在肱骨远端内侧皮质处见有皮质皱褶或有少许皮质撬起，亦有19例出现了肘内翻畸形，说明肱骨髁上尺侧应力集中、尺侧塌陷或尺侧倾斜是致肘内翻的主要原因。另一种认为骨折端的旋转，尤其是远端相对内旋没有得到矫正所致，第四军医大学提出的轴线对位即强调了这一点。第三种是肱骨外上髁及肱骨小头骨骺受到应力刺激使肱骨外髁生长速度增加而出现畸形的“二次发生学说”，对此我们有异议。肱骨髁上骨折波及内外两髁，为何单独刺激外髁而不刺激内髁，亦难于解释桡偏性骨折基本上不发生肘内翻的事实。我们不否认髁上骨折确实存在内侧骨骺发育障碍，但确系极少数，主要是内侧折线低，骨骺受累或局部挤压所致。我们认为肘内翻畸形的发生纯系原始损伤中尺侧应力集中，复位过程中尺偏畸形未得到充分矫正所致，并非发育过程中出现，对早期出现的肘内翻角度不会在发育过程中逐渐增大。我们曾对233例3-10岁儿童施行了肘内翻畸形截骨矫形术，经随访均未再出现肘内翻，这也佐证了肘内翻的发生并非发育过程中出现的，而是原始复位欠佳造成的这一观点，手法复位闭合穿针内固定恰好解决了这一棘手问题。

究竟采用内外交叉克氏针固定、外侧交叉克氏针固定或外侧平行克氏针固定，目前尚不统一，潘志勇等以儿童尸体上肢标本做生物力学试验，比较了三种固定方法在生物力学稳定性方面发现内外髁交叉克氏针固定在抗旋转、抗侧弯、抗侧方移位等方面均优于后两种，但是操作技术要求高，易损伤尺神经，David等通过三种固定方法治疗效果的比较，显示无显著性差异。我们采用外侧穿针内固定术，手术操作简单，并发症少，肘内翻发生率低，值得推广。