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胫腓骨骨折中医诊疗方案

时间：2020-12-17 00:00

作者：山东省文登整骨医院

胫腓骨骨折中医诊疗方案

一、诊断

（一）、诊断名称

中医诊断病名：胫腓骨骨折；西医诊断病名：胫腓骨骨折。

（二）、疾病诊断

1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》 (ZY/T001。9-94)进行诊断。

（1）有外伤史。

（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1／3骨折可引起血管、神经损伤。

（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2、西医诊断：参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

（3）X线检查，了解骨折类型。

（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

（三）、证候诊断

1、血瘀气滞证：伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。

2、瘀血凝滞证：伤后2周～4周，瘀血未尽，筋骨未连。

3、肝肾不足证：伤后＞4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

（四）、分型

1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫腓两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

二、治疗方案

（一）、手法复位

适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

（二）、外固定

1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。

2、夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

（三）、闭合穿针内固定

1、闭合复位弹性钉内固定：适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

2、闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。

（四）、闭合复位外固定架固定

对于粉碎型骨折，尤其是胫腓骨远端粉碎骨折、软组织损伤较重者、开放骨折，复位成功后，可以使用外固定架固定，对骨折断端可行固定、调整、二次手术、观察刀口、伤口等处理。

（五）、切开复位内固定

对于闭合复位失败、伴有血管神经损伤、关节内骨折、患者要求等，应考虑选择切开复位内固定手术治疗，可运用接骨板及髓内钉等内置物固定。损伤重者，应待软组织条件较好时行手术治疗，必要时行皮瓣移植。开放伤者应定期换药、行抗感染、细菌培养等诊疗。早期开放伤骨质丢失，不赞成一期植骨，避免感染发生，可行二期植骨或骨运输。

（六）、辩证治疗

1、血瘀气滞证

治法：活血化瘀、行气消肿止痛

推荐方药：消肿止痛胶囊加减：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫等。

2、瘀血凝滞证

治法：活血和营、接骨续筋

推荐方药：接骨药丸加减：续断、烫骨碎补、土鳖虫、炒甜瓜子等。

3、肝肾不足证

治法：补益肝肾、调养气血

推荐方药：正骨伸筋胶囊加减：炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味药。

骨折三期皆可用本院骨伤复元汤，恢复机体元气。组成：当归、赤芍、桃仁、红花、土元、川芎、川续断、三七、甘草、骨碎补、龟板、桂枝。

骨伤后期功能锻炼，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛，如赤木洗剂：赤木、红花、伸筋草、木瓜等9味药。

（七）、其他治疗

1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折治疗仪等，以促进骨折愈合，每日1次～2次，每次30分钟。

2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次～2次，每次30分钟。

3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，每日1次～2次，每次30分钟。

（八）、练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。根据个体差异行个体化功能锻炼。

（九）、护理调摄

1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。

2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸，跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感觉。

4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟～20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8、术后3周～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

11、加强患者心理护理，进行有效心理干预。

12、加强外固定支架等装置的观察，如针眼红肿，必要时换药、外用75%医用酒精处理。

13、患者整复后及术后患肢疼痛不适，可综合运用中医特色治疗，如耳穴压豆、艾条灸、拔火罐等对症处理。

三、难点分析

外固定支架固定时间较长可出现外固定支架固定牢固程度不足等，对骨折愈合、功能锻炼影响较大。

四、疗效评价

（一）、评价标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》：

1、显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

2、有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°～10°，膝关节活动受限在30°～45°以内。踝关节屈伸受限在10°～15°以内。

3、无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重。

（二）、评价方法

一般根据治疗前后X线表现，综合骨折愈合情况、膝、踝关节功能、并发症等方面进行对照评价。

五、分析

临床中按照上述诊疗方案治疗胫腓骨骨折，自入院至出院，按照三期用药的原则应用辩证用药，严控手术适应症，根据具体病情依据上述治疗方案采取手术方法，术后据治疗方案积极进行康能康复，均取得了良好效果。今后临床中根据具体病情，吸收国内外关于本病的最新诊疗动态，不断完善该方案，提高临床治疗效果。

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