室前医案记录

患者姓名：刘某某          性别：   男             出生日期：1980-10

就诊日期：2016-01-22      初诊、复诊              发病节气：大寒

主诉：跌伤右肩及胸部肿痛、活动受限1天。

现病史：患者1天前不慎摔伤右肩及胸部，当即肿痛、不敢活动，于当地医院拍片示“骨折”，未特殊处理，急来诊。伤后无昏迷呕恶，无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：右肩部肿胀，锁骨中段处压痛（+），可触及骨异常活动，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X片：右侧锁骨外段粉碎性骨折，远折端向下全错，重叠3cm，右2、5、7肋骨骨折。

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

心得体会：锁骨骨折是临床常见的损伤之一， 约占全身骨折的6.8%。其好发于中1/3段，治疗上目前常用的外固定方法如单“∞”字绷带固定法、双圈固定法、胶布加“∞”字绷带固定法等，因难以掌握固定的松紧度，很难维持对骨折端的恒定压力。往往整复固定后，开始尚有一定的维持作用，但几经起卧活动使绷带松动或挤成一股绳时即失去固定作用，最后还是在重迭旋转位中畸形愈合。不仅影响美观，而且因锁骨短缩和锁骨旋转轴的改变，必然影响肩关节的正常功能。日久，肩锁关节和胸锁关节在非解剖位置上磨损，关节增生、软组织损伤、创伤性关节炎等并发症在所难免。再者，因这种长期强迫姿式的外固定较痛苦，使病人往往在固定的中途而自行解除，势必造成畸形愈合、不愈合。

手术治疗虽然可获得解剖对位和牢固的内固定，但切开复位不仅切口疤痕影响美观，而且由于软组织及骨膜损伤大，势必影响骨折愈合，增加了创伤性无菌性炎症的发生率。

端提回旋复位经皮逆行穿针内固定法是在上述疗法的基础上提出的，扬长避短。本法不仅具有穿针内固定法所具有的：①钢针能可靠地对抗各方面再移位的应力，减少了折端剪力，从而保证了骨折在正常位置上愈合；②能早期进行功能锻炼，加速骨折愈合速度，有效地防止肩周炎的发生。且操作简便，安全可靠，创伤小，痛苦少，疗效好。尤其是对粉碎性骨折的治疗具有更明显的优越性。通过尸体解剖及手术中了解到，粉碎性骨折的较大的骨片都与骨膜及周围软组织相连。骨端提钳夹持锁骨远段沿锁骨的纵轴向外牵拉时，一般均可归回原位。比切开复位，用钢丝或缝线捆绑碎骨片容易得多。