工作室医案

患者姓名： 张某某             性别： 男          出生日期：1972年5月23日

初诊、复诊                                     发病节气：立夏

主诉：摔伤左肩部肿痛、活动受限3小时。

现病史：患者于3小时前因骑摩托车不慎摔伤左肩部，当即肿痛、活动受限，未任何处理急来诊。自受伤以来，神志清，无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：身体健康

过敏史：无

体格检查：左肩锁骨外端处肿胀明显，高凸畸形，压痛（＋），可触及明显骨异常活动及骨擦感，左手诸指活动好，左尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X线片：左侧锁骨外端骨折，近折端向上全移位。

中医诊断：左锁骨外端骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：左锁骨外端骨折

治    法：中医治疗：活血化瘀消肿止痛

手术治疗：采用臂丛神经阻滞麻醉；患者端坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；一助手以直径2.0mm克氏针自肩峰中点顺行穿入锁骨远折端，术者采用端挤提按手法，双手拇指向前下方按压锁骨近折端，余指于腋下向上方端提，同时令一助手将患肢肘关节屈曲90度并向后上方推顶，术者再以挤按手法校正骨折端前后移位，扪摸骨折端平整，手提X光机透视证实复位好，将克氏针钻入锁骨近折端髓腔，取下骨钻，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨内端突破骨皮质，透视骨折复位满意，钢针位置好，再用1枚直径2mm克氏针依法加强固定；针尾折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

处    方：消肿止痛胶囊

心得体会：锁骨外端骨折多由于肩部受到直接暴力所致。因骨折部位在喙锁韧带远端，暴力较大时喙锁韧带从骨折近端处剥离，远折端受上肢重力牵引向前下移位，并随上肢及肩胛骨的活动而加重；近骨折端受胸腔乳突肌和斜方肌牵拉向上后移位，手法复位中上臂的外展可带动肩胛部的外旋而抵消远折端的旋转畸形，上顶肘部及下压近折端可使断面吻合，因此如采取传统的“∞”字绷带或者是“双圈”固定，常因压迫骨折近端向后，使两骨折端移位更大，易发生骨折迟缓愈合或不愈合，因而此型骨折，闭合手法整复外固定存在一定难度，复位成功后，很难维持，且骨折有愈合缓慢，预后不佳倾向。所以有学者认为必须手术修复喙锁韧带才能维持骨折端的复位及固定，但以往我们行手术切开复位时发现，因骨折线仅靠或通过肩锁关节，手术中剥离骨膜及关节囊，易发生远端骨块碎裂，增加复位及固定难度，且术后易产生创伤性关节炎。以往常应用螺丝钉等内固定方法治疗，不但容易出现内固定断裂或脱出而导致治疗失败，而且由于早期肩关节需要固定，影响了肩关节功能的恢复，特别是对于年龄较大的病人。锁骨钩钢板解决了锁骨远侧端骨折内固定选择的困难，但也存在一些问题。随着肩锁关节的微动，锁骨钩钢板的钩部与肩峰的接触面、必然发生应力的改变从而刺激骨膜引起疼痛。钢板钩阻碍了肩胛骨的外旋，而影响了肩关节的部分外展功能。手术修复中，很重要的是保持远骨折端与喙突的韧带附着，有利于修复后的强度恢复，因喙锁韧带与近端分离，通常切开复位内固定时即使非常小心的显露，但往往由于解剖复位的需要显露远折端断面导致了喙锁韧带失去在锁骨上仅存的附着点，术中虽然采用缝合修补喙锁韧带的补救措施，这不仅延长手术时间，而且修复后的韧带强度的下降常引起关节的松弛，并随之而来的关节退变造成长期症状。与上述方法相比，克氏针内固定法具有以下特点：①创伤小，损伤轻，安全方便。因骨折线位于锁骨外端喙突外上方，与锁骨下神经、血管相距较远，操作又在电视X光机引导下进针，只要方向正确，无损伤血管、神经之虑。而且手术在局麻下进行，伤口小，损伤轻，病人痛苦少。②固定可靠，有人通过生物力学试验，把锁骨受到的肌肉拉力分为轴向牵拉力及颈向牵拉力，结果表明，直径2mm克氏针完全能满足锁骨抗弯、抗扭强度，甚则能超过30%。③可促进骨折愈合，克氏针固定能克服颈部肌肉对锁骨的颈向牵引，而时断时续的轴向牵引，不断刺激骨折端，有利骨折愈合。④可早期进行功能锻炼，有利于功能恢复，但术后早期一定要将患肢用三角巾悬吊于胸前，以免其过度外旋而产生较大剪力，影响骨折愈合。手法整复经皮2枚克氏针交叉内固定的治疗方法，不仅克服了手法整复外固定难以维持位置的困难，而且避免手术切开复位内固定术的弊端，它基于锁骨远端宽扁能允许2枚克氏针通过的解剖特点，更好的控制了断端旋转及消除断端的剪切应力，并有利于早期进行功能锻炼，促进骨折愈合和功能的康复。临床实践证明本法操作较易，危险性小，患者乐于接受。

指导老师评语：手法整复经皮2枚克氏针交叉内固定的治疗方法，不仅克服了手法整复外固定难以维持位置的困难，而且避免手术切开复位内固定术的弊端，它基于锁骨远端宽扁能允许2枚克氏针通过的解剖特点，更好的控制了断端旋转及消除断端的剪切应力，并有利于早期进行功能锻炼，促进骨折愈合和功能的康复。临床实践证明本法操作较易，危险性小，患者乐于接受。