患者姓名：  林某某            性别：  女         出生日期：2006年4月

 初诊、复诊                                    发病节气：立秋

主诉：摔伤右肘部肿痛、活动受限2小时。

现病史：患者于2小时前不慎摔伤右肘部，当即肿痛、活动受限，在当地医院拍片示“右肱骨外髁骨折”，行石膏外固定，后来诊。患者受伤以来，无寒热，纳眠可，二便调。

既往史：身体健康

过敏史：无

体格检查：

辅助检查：X片：右肱骨外髁骨折，骨折块有旋转。

中医诊断：右肱骨外髁骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右肱骨外髁骨折

治    法：中医治疗：活血化瘀消肿止痛

手术治疗：采用臂丛神经阻滞麻醉；患者仰卧位，常规消毒铺巾，无菌操作。术者立于患肘左侧，左手握患肢腕部，先以右手拇指指腹揉按肘部骨折处，以消肿散瘀，同时摸清骨折块的方位和旋转程度。然后令一助手握持患肢上臂，术者双手配合，置患肢于屈肘90°，前臂旋后位，加大肘外翻使肘关节外侧间隙增宽，腕关节极度背伸以使前臂伸肌群松弛，右手拇、食、中指扣住骨折块，先将骨折块稍平行向后方推移，再将滑车端推向后内下方，将外上髁端推向外上方，校正旋转移位；然后将骨折块向内挤压，维持压力下将肘关节伸屈收展以校正残余移位，扪及肱骨外髁骨嵴平整，压住骨折块进行肘关节伸屈活动良好且无响声，手提X光机透视证实骨折复位满意，一助手取两枚直径1.5mm克氏针，自外髁部骨块钻入，斜行向骨干部交叉固定，针尖刚刚穿透骨干内侧皮质为宜。透视证实骨折及钢针位置好；针尾折弯剪短留于皮外，针孔无菌包扎；铁丝托外固定，腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

处    方：消肿止痛胶囊

心得体会：经多年的临床探讨,对肱骨外髁翻转移位型骨折的手法整复确立了一套特殊手法:

(1)按揉推送:按揉是为了将骨折端血肿驱散，可以摸清骨折片移位方向及去除断端软组织，是闭合手法整复成功之前提。肱骨外髁骨折后,因软组织肿胀严重,对骨折片的触摸有一定的困难,应用拇指指腹轻柔地按压肿胀处以驱散瘀血，利于骨折片触摸,但切忌手指与皮肤来回摩擦,以免擦损皮肤,增加手法难度。务必分清骨折片的滑车端和外上髁的干骺端,同时要辨清其移位方向和翻转程度,做到手摸心会,骨折类型和移位情况要在术者头脑中构成立体形象,手法才有把握。推送是在配套的手法中把骨折块推送到肘后方。

(2)肘腕关节旋转屈伸收展:调整伸肌总腱之张力是外髁翻转骨折手法整复成功的关键。肘关节外展位受伤,骨折片多向上、外、后移位;在肘内收位受伤时,骨折片则向下前移位,因外髁为伸肌总腱的附着点,所以往往因受其牵拉而导致折块翻转,甚至达180°。在手法整复过程中,无论是要移动骨折块抑或要使其翻转过来,都有赖于伸肌总腱张力的调整。例如,对前移翻转型,其手法整复要领和力学原理是先将患者前臂外展、旋后、腕背伸,使伸肌总腱处于最松弛状态,有利于骨折片的移动而把折片推向肘后方,随即将患臂改为内收、旋前、腕屈曲,使伸肌总腱处于最紧张状态,此时再用力向下牵引下屈肘,则借伸肌总腱的紧张力牵拉使骨折片向前翻转而复位。整套手法宜一气呵成。

在闭合手法整复过程中如何调整肱桡间隙也是关键的。调整肱桡关系的目的是将折片推向肘后方从而有利于折片翻转复位。当加大前臂内收的角度时,肱桡关节后外方的间隙扩大,有利于骨折片向肘后方推送。然而,由于前臂内收,造成伸肌总腱紧张而对骨折片的牵拉,不利于骨折片向后推送。因此,如果以扩大肱桡后外关系来推送折片向后不能成功时,则应改为前臂外展,使伸肌总腱处于松弛状态,以便将骨折片推向肘后方。

当手法整复结束,骨折片是否已翻转复位,在未行x线片透视及拍片复查前,对其估计主要凭借手感。指下感觉与复位效果之关系:将折片推向肘后方时,指下有一种弹缩牵拉感,这就是折片被顺利推向肘后方;在牵引下屈肘时,指下有折片滑动感,继而出现弹响声;触摸外髁部已变为连贯,原隆凸畸形消失,肱桡关系正常;触摸外髁部没有折片在浮滑的感觉和响声,骨折块与骨干接触良好,则示骨折片已经复位。

本病传统治法为将骨折复位后用小夹板固定。因其固定不牢靠，常常造成骨折再移位，日久影响肘关节功能。并且因固定垫置于外髁部，常因加垫过厚或肢体肿胀引起局部皮肤压迫坏死。朱老采用克氏针内固定加铁丝托外固定，固定牢靠，便于早期功能锻炼，综合了中西医两种疗法的优点，符合当代骨科微创治疗的理念。

指导老师评语：肱骨外髁翻转骨折，手法复位困难，许多医院采用切开复位。其并发症及后遗症较多。采用手法复位经皮穿针固定的方法治疗，我们治疗要点是：先采用按揉推送手法辨清骨块移位方向和翻转程度并将其推向后方，再将肘腕关节旋转屈伸牵抖，借助伸肌总腱的牵张力使骨块翻转复位。整套手法一气呵成。复位成功后以钢针经皮内固定辅以铁丝托外固定，固定可靠，符合当代骨科微创治疗的理念。