一、诊断

（一）、诊断名称  

中医诊断病名：桡骨远端骨折；西医诊断病名：桡骨远端骨折。

（二）、疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001。 9-94)。

（1）有外伤史，多为间接暴力所致。

（2）伤后腕关节肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍。

（3）X线检查可明确诊断。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

（1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。

（2）伤后有腕部肿胀，并出现"餐叉"畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。

（3）伸直型X线片上具有三大特征：①骨折远端向背侧及挠侧移位；②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；③桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型挠骨骨折远端向掌侧移位。

（三）、骨折分型与分期

1、分型

（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。

（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈"餐叉样"畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。

（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。

（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。

2、分期

根据病程，可分为早、中、晚三期。

（1）早期：伤后2周。

（2）中期：伤后2 -4周。

（3）晚期：伤后4周以上。

（四）、证候分型

1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。

2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。

3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌淡红，脉细弱。

二、治疗

（一）、非手术治疗

适用于单纯骨折，无移位型骨折直接固定即可，而伸直型和屈曲型单纯骨折，多数有成角和侧方移位，并伴有短缩畸形，一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。部分半脱位型骨折和粉碎性骨折，当骨折块较大，复位后相对稳定，下尺桡关节能恢复正常者，可根据具体情况用本院自制小夹板或石膏外固定。伸直型骨折固定于腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90°，前臂旋后掌心朝上；屈曲型骨折固定于使腕背伸15- 30°，半脱位型骨折固定要求，背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为4-6周。整复后3天、1周、2周、4周、2个月复查，调整固定松紧度和角度。如复查过程中出现复位丢失，成角和下尺桡分离，影响日后功能恢复，则改为手术治疗。但以不超过3周为宜。此类病人一般无需住院。但必须向病人详细说明注意事项，严格观察血运，密切随访，以免出现畸形愈合，骨筋膜室综合征和神经血管损伤等并发症，结合功能锻炼指导和按骨折三期辩证给予相应的中药治疗（详见药物治疗）。

（二）、手术治疗

1、适应证：除外无移位型骨折，单纯骨折患者，在向其交代病情后，担心复位丢失和发生并发症以及不能按时复查的病人，坚持要求手术者；手法整复失败、初期复位固定满意，但随诊发现复位丢失畸形再现不宜再行保守治疗者，或复位后稳定性极差，出现桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者和下尺桡关节分离者；桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过单纯手法复位者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。手术方法包括闭合复位穿针固定、穿针结合外固定支架固定及单纯外固定支架固定和钢板固定等，前两种治疗具有微创，愈合快等优点，是我院中医闭合复位和微创穿针固定的优势和特色所在。

2、操作方法：臂丛麻醉，采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1～2根直径为2～2。5mm克氏针从桡骨远端拇长、短伸肌健之间或拇长伸肌健与第2指伸肌健之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或自对侧皮质穿出。经C型臂X线机透视复位固定满意，折弯针尾，留于皮外，敷料包扎。术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复闭合穿针结合外固定支架有限固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨治疗。手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。

（三）、药物治疗

根据骨折三期辨证施治。

（1）骨折初期

治法：活血化瘀、消肿止痛

推荐方药：骨伤复元汤加减：当归20g、赤芍20g、桃仁10g、红花20g、土元10g、川芎14g，桑枝30g、川续断30g、三七12g、甘草5g等。本院制剂消肿止痛胶囊：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等10味。

（2）骨折中期

治法：和营生新、接骨续筋

推荐方药：本院制剂接骨药丸：续断、烫骨碎补、土鳖虫、锻自然铜等六味。

（3）骨折晚期

治法：补益肝肾、强壮筋骨

推荐方药：本院制剂正骨伸筋胶囊：炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味。

骨伤后期功能锻炼期间，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛，一般采用本院赤木洗剂（赤木、红花、伸筋草、木瓜等9味）。

（四）、功能锻炼

1、早期治疗：复位固定后当天或手术处理后次日开始做肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2—3天后做手部关节主动运动，手指屈伸活动，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。早期辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局部软组织肿胀。

2、中期治疗：进行肩关节、肘关节各个方向锻炼，手部的抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。

3、晚期治疗：拆除外固定后，以关节松动术为主，每日1—2次。加大肩、肘关节锻炼幅度，开始各方向主动活动。开始进行肩、肘部肌肉等长锻炼，加大手部握力锻炼。

中晚期辅以超声波、治疗仪、中药熏洗等理疗，促进深部瘀血吸收，活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈合，为关节功能的恢复创造条件，并大大减少后期关节的残留隐痛。注意在康复训练中，宜循序渐进，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。

作业疗法：有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如穿衣、梳头、洗脸、上螺钉、持笔写字、搭积木、编织等。

(五)、并发症及防治

1、压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，且在此过程中，由于受夹板内容量限制，未给予及时松解，而引起局部皮肤及骨突出处出现压疮。一般经过及时更换敷料，预防性抗生素使用，不会出现严重后遗症。

2、腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。

3、腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。

4、骨质疏松：老年患者骨折后不仅局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散瘀血，消肿定痛，配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗，促进骨折愈合和骨骼坚硬。

5、创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨长度短缩3。0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1。0mm以上台阶，晚期可出现腕关节创伤性关节炎。

6、Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。

(六)、护理

1、早期护理

（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。

（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。

（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。

（4）手术护理：手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理，老年患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况，及时更换敷料，注意预防肺炎、心脑血管意外等并发症。指导患者适时进行功能锻炼。

2、中期护理

（1）吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。

（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围lcm内为宜。

（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。

（4）指导进行功能锻炼。

（5）加强营养，防治内科并发症。

3、晚期护理

（1）注意安全，防止跌倒再次损伤。

（2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。

（3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。

（4）注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。

三、难点分析

1、对于桡骨远端严重粉碎骨折，合并腕关节脱位，无论闭合治疗或切开复位，关节面均难以解剖复位，后期功能恢复不理想，以功能锻炼为主，不要求骨折的解剖复位。

2、老年患者存在依从性问题，部分粉碎骨折患者放弃穿针，要求单纯外固定保守治疗者，有部分保守治疗者不能按时复查，甚至失去联系，部分患者不能很好配合功能锻炼，有指间关节和腕关节发生轻度关节僵硬的现象，从而影响疗效。

3、个别患者皮肤弹性差，在复位牵拉时发生皮肤破损，部分骨折为开放骨折，处理不当，会对疗效造成一定影响。

4、部分患者因治疗不当和人为耽误治疗，致使骨折成为陈旧性，部分甚至骨折已畸形愈合，仍可试行手法折骨，再行牵引复位闭合复位穿针固定，部分可结合外固定支架延长骨折端，行穿针结合外固定支架固定，亦可部分纳入诊疗方案。

四、疗效评价

（一）、评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。

2、好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。

3、未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。

（二）、评价方法

一般根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。