患者姓名：高某某        性别：男             出生日期：30岁

就诊日期：2017-01-04    初诊          发病节气：冬至

主诉：打伤左肩部，肿痛、活动受限天。

现病史：患者于入院5天前，因工作中被人打伤左肩部及头部，当即肿痛、活动受限，头晕恶心，后于莱山区第一人民医院住院治疗，期间输液治疗（具体不详）。为进一步治疗转来我院就诊，门诊查体、检查后以“左锁骨骨折”收入院；无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，无伴随症状，纳可、眠可，二便调。  

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：左肩部轻度肿胀，压痛阳性，可触及骨异常活动，尺桡动脉搏动好，指动及血运好。四肢皮肤感觉无异常。头部可见多处皮下淤青。

辅助检查：X CT示（莱山区第一人民医院，2017-01-03）：左锁骨外侧端形态欠规整，骨质多处中段，短端可见嵌插错位，左肩锁关节及左肩关节间隙可。提示轻微脑震荡，请结合临床。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

患者姓名：高某某        性别：女             出生日期：62岁

就诊日期：2018-08-21    初诊          发病节气：立秋

主诉：摔伤左肩部，疼痛伴活动受限1小时。

现病史：患者于入院前1小时，因走楼梯时不慎摔伤左肩部，即感疼痛、活动受限，未行治疗，急来我院诊疗，急诊查体、拍X线片后以“左锁骨外端骨折”收住院治疗。伤后无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，无胸腹疼痛，未纳眠，二便未解。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：左肩上方稍肿胀，皮肤张力不高，压痛（+），触及骨擦感及骨异常活动，尺桡动脉搏动好，指动及血运好，肩部活动受限，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片（2018-08-21本院）：左锁骨外端骨折，骨折端分离。

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，断端错位，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

患者姓名：丛某某        性别：男             出生日期：52岁

就诊日期：2018-10-17   初诊          发病节气：立夏 

主诉：摔伤左肩部，疼痛伴活动受限5小时。

现病史：患者于入院前5小时，因骑自行车摔伤左肩部，即感疼痛、活动受限，未行治疗，急来我院诊疗，急诊查体、拍X线片后以“左锁骨骨折”收住院治疗。现一般情况可，神志清，精神可，无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、未眠，二便调。

既往史：高血压病

过敏史：无

体格检查：左肩上方肿胀，皮肤张力不高，压痛（+），触及骨擦感及骨异常活动，尺桡动脉搏动好，指动及血运好，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片（2018-10-17本院）：左锁骨骨折，骨折端分离，上方可见碎骨块。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，断端错位，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

患者姓名：于某某        性别：男             出生日期：49岁

就诊日期：2018-12-30   初诊          发病节气：冬至

主诉：摔伤致左肩部肿痛，活动受限3小时。

现病史：患者于入院前3小时，因在自家小区路滑摔倒，摔伤左肩部，当即感肿痛，不敢活动，于当地医院拍片示“骨折”，未行特殊处理，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊经查体及阅片后以“左锁骨骨折”收入院，患者伤后无昏迷，无恶心呕吐，无胸腹疼痛，未纳眠，无二便失调。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：左肩部肿胀明显，锁骨中段处压痛（+），可触及骨异常活动，左手诸指活动正常，左尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：x线片示（乳山人民医院）左锁骨中段骨折，断端错位，有粉碎骨块。 

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，折端错位，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚直径2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自外侧穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。上臂固定带固定、颈腕带悬吊固定。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

患者姓名：曲某某        性别：男             出生日期：61岁

就诊日期：2019-03-11   初诊          发病节气：惊蛰

主诉：摔伤左肩部，疼痛伴活动受限1天。

现病史：患者于入院前1天，因被楼宇门绊倒摔伤左肩部，即感疼痛、活动受限，在当地医院拍片见左锁骨骨折，未行特殊治疗，急来我院诊疗，急诊查体后以“左锁骨骨折”收住院治疗。现一般情况可，神志清，精神可，无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、眠可，二便调。

既往史：高血压病

过敏史：无

体格检查：左肩部肿胀，皮肤张力不高，锁骨上方压痛（+），触及骨擦感及骨异常活动，尺桡动脉搏动好，指动及血运好，肩关节因疼痛无法上举，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片（2019-03-10初村镇卫生院）：左锁骨骨折，近端向上翘起。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，断端错位，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

患者姓名：刘某某         性别：  男           出生日期：54岁

就诊日期： 2019-05-27    初诊、复诊          发病节气：立夏

主诉：摔伤左肩部，疼痛伴活动受限2天。

现病史：患者于入院2天前，因爬山时不慎摔伤左肩部，即感疼痛、活动受限，于当地医院X线透视示“左锁骨骨折”，未予特殊处理，今日为进一步治疗，急来我院诊疗，急诊查体后以“左锁骨外端骨折”收住院治疗。现一般情况可，神志清，精神可，无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、眠可，二便调。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：左肩部稍肿胀，皮肤张力不高，压痛（+），可触及骨擦感及骨异常活动，尺桡动脉搏动好，指动及血运好，肩部活动受限，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线透视示（2019-05-16 威海市中心医院）：左侧锁骨外端可见骨折线，稍错位。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入远折端髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。颈腕带悬吊固定。

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

患者姓名：唐某某        性别：女             出生日期：33岁

就诊日期：2019-11-24   初诊          发病节气：立冬

主诉：撞伤左肩部，畸形、肿痛活动受限1小时。 

现病史：患者于入院前1小时，因不慎发生车祸伤及左肩部，当即肿痛、畸形，不敢活动，未处理，急来我院就诊，急诊查体、检查、拍片后以“左锁骨外端骨折”收入院；现无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、眠可，二便调。

既往史：原发性高血压

过敏史：无

体格检查：左肩部外侧中度肿胀，局部压痛，可触及骨异常活动，尺桡动脉搏动可及，指动及血运感觉可，余未见明显异常。

辅助检查：X光片：（文登整骨医院 2019-11-24) 左锁骨外段骨折，远折端向下错位，无明显成角，余骨骨质连续，关节结构正常。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，断端全错，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

者姓名：姜某某        性别：男             出生日期：33岁

就诊日期：2020-07-15   初诊          发病节气：小暑

主诉：摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天。

现病史：患者于入院前1天，因骑电动车时摔伤左肩部，当即肿痛、活动受限，伤后急入当地医院拍片示“骨折”并给予输液治疗，余未行其他特殊治疗。现为进一步治疗，来我院就诊，急诊查体、阅片后以“左锁骨外端骨折”收入院，患者伤后无寒冷发热、恶心呕吐、头晕昏迷，纳可眠安，二便正常。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：左肩部可见肿胀及畸形，压痛，锁骨外端可触及骨擦感及异常活动，尺桡动脉搏动好，指动、感觉及血运好。左膝前内侧可见擦皮伤，已结痂。余肢体未见明显异常

辅助检查：X线片：( 当地医院 2020-07-14 )左锁骨外端骨折，断端示有错位嵌插，未见明显成角。肩关节间隙适中，结构如常。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，折端错位，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自外侧穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。颈腕带悬吊固定。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

患者姓名：黄某某        性别：男             出生日期：54岁

就诊日期：2020-08-08   初诊          发病节气：立秋 

主诉：摔伤致左肩部肿痛、活动受限6小时。

现病史：患者于入院前6小时，因在路上骑车时不慎摔伤左肩部、胸部，当即致疼痛、肿胀、不敢活动，急入当地医院拍片示“骨折”，余未行其他特殊治疗。现为进一步治疗，来我院就诊，急诊查体、阅片后以“左锁骨骨折”收入院，患者伤后无寒冷发热、恶心呕吐、头晕昏迷，纳可眠安，二便正常。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：双侧胸廓对称，左前胸部局部轻度压痛，胸廓挤压试验（-）。左肩部肿胀、畸形，压痛，锁骨中段可触及骨擦感及异常活动。尺桡动脉搏动好，指动、感觉及血运好。左膝前侧可见擦皮伤，局部少量渗血渗液，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片：( 本院 2020-08-08 )左锁骨中外段粉碎骨折，远折端向下错位，有重叠，向上成角，碎骨块分离，余骨骨质连续，关节结构未见明显异常。

  

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：左锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见左锁骨呈粉碎性骨折，折端错位，术中诊断：左锁骨骨折，拟行闭合复位内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚直径2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自外侧穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。上臂固定带固定、颈腕带悬吊固定。 

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。