患者姓名： 王某            性别： 女     出生日期：1955年04月

初诊、复诊                                         发病节气：夏至

主诉：撞伤右肩部肿痛、活动受限3小时

现病史：患者于3小时前因车祸撞伤右肩部，当即肿痛，活动受限，在当地医院诊为“骨折”，行石膏外固定后来诊。患者受伤以来，无寒热，纳眠可，二便调。

既往史：身体健康。

过敏史：无

体格检查：左肩部肿胀明显，三角肌处压痛（＋），可见广泛皮下瘀斑，有明显骨异常活动，右触及明显骨擦感，左手诸指活动好，左尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X线片：右肱骨近端粉碎骨折，肱骨头有旋转，远端向内侧全错位。

中医诊断：右肱骨近端粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右肱骨近端粉碎骨折

治    法：中医治疗：活血化瘀消肿止痛

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作。一助手以无菌巾绕过患侧腋下，另一助手握持肘部，两助手对抗拔伸牵引，术者先扪摸骨折端，结合X光片，了解骨折移位情况，然后双手四指环抱骨折远端向外侧端提，远侧助手同时配和将上肢外展，术者双拇指将近折端向内侧挤按，纠正骨折内外侧移位及近折端肱骨头的旋转，助手放松牵引，术者以摇摆触碰手法检查骨折端嵌插稳定，维持复位，取一枚直径2.5mm钢针，针尖弯成弓形，先用一枚普通钢针于远折端骨折线下方经皮穿入骨髓腔，制造一条隧道，然后将预制弓形钉顺隧道插入，敲击针尾使之顺髓腔滑行，过骨折端，调整弓形钉使之进入肱骨头软骨下。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针位置好；再以一枚直径2.5mm钢针，经皮自肱骨大结节进针，过骨折线突破远折端内侧皮质。针尾折弯剪短置于皮外，针孔无菌包扎；肩关节中立位铁丝托及夹板外固定，腕颈带悬吊患肢于屈肘90°位。术毕。

处    方：消肿止痛胶囊

心得体会：肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下2-3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处,又是松质骨和密质骨交界处,易发生骨折。成人肱骨外科颈骨折内收型多有关节囊或肱二头肌腱等软组织夹在中间,阻碍复位;青少年,肱骨颈部为肱骨上端的骨骺板,容易发生骨骺分离,几乎都属内收型,若有软组织夹在断端间,则难以复位。而斜型骨折,虽经手法复位可以成功,但因骨折断端缺乏支点,难以维持复位,多再次移位造成治疗不理想或失败,故临床将肱骨外科颈内收型骨折及斜形骨折称为不稳定型骨折,列为手术适应症。但不稳定型肱骨外科颈骨折用手术治疗,常需切断三角肌,切开关节囊,剥离骨折断端周围软组织与骨膜,必将造成新的创伤并影响局部血液供应,成人及老年人可能引起骨折迟延愈合,青少年、儿童则可能因骨骺损伤日久引起骨骼发育异常,并因局部粘连继发肩关节僵直等手术后遗症。

闭合复位经皮弓形钉内固定治疗肱骨外科颈骨折，操作过程中弓形钉比直形钢针更容易穿过骨折线达骨折近端，手术操作简单；闭合复位可以减少软组织损伤及过多剥离两骨折端的骨膜，使两骨折端能得到充足的血供及营养物质的吸收，有利于骨折愈合，外加铁丝托固定肩关节，这样可增加骨折端的稳定性，防止产生骨不连现象，肘关节及前臂未固定处可早期活动，有利于骨折愈合，一个月拆除铁丝托，仍有克氏针作内固定，故可做肩关节小范围功能锻炼，防止关节粘连，2 个月左右经X线摄片，见骨折端愈合，从皮外直接拔除克氏针，既简单又方便，减少了病人痛苦及经济负担。

在临床应用本法时,操作中应注意以下几点:①手法整复应在X光机监视下进行,复位务必精益求精,需不断调整体位或X光机球管,确证实复位达解剖或近解剖复位后,再行穿针固定,以避免软组织夹在骨折间隙中。②弓形钉由普通克氏针尖端折弯制成，根据骨折类型，随用随制，方便实用。③嘱病人按时复查,条件允许时及早拔针并指导患者进行患肩功能锻炼,以期早日恢复患肩功能。

指导老师评语：闭合复位经皮弓形钉内固定治疗肱骨外科颈骨折，操作过程中弓形钉比直形钢针更容易穿过骨折线达骨折近端，手术操作简单；闭合复位可以减少软组织损伤，外加铁丝托固定肩关节，这样可增加骨折端的稳定性，防止产生骨不连现象，肘关节及前臂未固定处可早期活动，有利于骨折愈合。骨折愈合后从皮外直接拔除克氏针，既简单又方便，减少了病人痛苦及经济负担。