患者姓名：车某某        性别：男             出生日期：1969-06

就诊日期：2018-06-19     初诊                    发病节气：夏至

主诉：摔伤右肩部肿胀疼痛14天。

现病史：患者于入院前14天，因在船上摔伤右肩部肿胀疼痛，于加拿大温哥华医院拍片示“骨折”，给予悬吊保护，未行系统治疗，急来诊，为进一步治疗来我院就诊，急诊查体、检查以“右锁骨骨折”收入院；现无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、眠可，二便调。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：右肩部肿胀疼痛，局部压痛，可触及骨擦感及异常活动，尺桡动脉搏动可，指动及血运好，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片：右锁骨骨折

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：右锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见右锁骨呈粉碎性骨折，断端错位，术中诊断：右锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者姓名：沈某某        性别：男             出生日期：1984-09

就诊日期：2018-06-27初诊发病节气：夏至

主诉：摔伤右肩部、头面部，肿痛活动受限2天。

现病史：患者于入院前2天，因骑电动车不慎摔伤右肩部、头面部，当即肿痛、不敢活动，就诊于威海市经区医院，拍片示：右锁骨骨折，现为进一步治疗，急来我院诊，为进一步治疗来我院就诊，急诊查体、检查以“右锁骨骨折”收入院；现无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳可、眠可，二便调。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：右肩部轻度肿胀，可见散在擦皮伤，局部压痛，可及骨擦感及骨异常活动；右眼眶周围肿胀，可见皮下瘀斑，内侧壁压痛（+），视力可，右尺桡动脉搏动可及，指动及血运感觉，余未见明显异常。

辅助检查：X线片：( 威海市经区医院  2018-06-25 )右锁骨骨折。

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：右锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见右锁骨呈粉碎性骨折，术中诊断：右锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者姓名：周某某        性别：男             出生日期：1953-12

就诊日期：2018-08-13初诊发病节气：立秋

主诉：摔伤右肩部，肿痛活动受限8小时。

现病史：患者于入院前8小时，因骑自行车不慎摔伤右肩部，当即肿痛、不敢活动，于当地医院拍片示：“右锁骨骨折”，行相关处理后，为进一步治疗，来诊。转入查体、检查阅X光片以“右锁骨骨折”收入院；现无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，纳好、眠安，二便调。

既往史：高血压病

过敏史：无

体格检查：右肩部轻度肿胀、压痛，锁骨中段可触及异常活动。尺桡动脉搏动好，指动、感觉及血运好，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片：( 高村镇卫生院 2018-08-13 )右锁骨骨折，近端上翘。

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：右锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见右锁骨呈粉碎性骨折，断端错位，术中诊断：右锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

患者姓名：于某某        性别：女             出生日期：1938-05

就诊日期：2019-06-05初诊发病节气：小满

主诉：摔伤右肩部，肿痛活动受限6小时。

现病史：患者于入院前6小时，因自家菜园拔菜时不慎摔伤右肩部，当即肿痛活动受限，就诊于荣成市大疃医院拍片示“右锁骨骨折”，未处理，急来诊。急诊查体、检查以“右锁骨骨折”收入院；伤后无寒冷发热、头痛昏迷、恶心呕吐，无胸闷憋气，纳可、眠可，二便调。

既往史：原发性高血压

过敏史：无

体格检查：右肩部肿胀，中段压痛（+），可触及骨擦感及骨异常活动，尺桡动脉搏动可及，指动及血运感觉好，余肢体未见明显异常。

辅助检查：X线片：( 荣成大疃医院 2019-06-05 )右锁骨骨折，断端分离错位。

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：右锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见右锁骨呈粉碎性骨折，断端全错，术中诊断：右锁骨骨折，拟行闭合复位经皮穿针内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入骨折远段髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

 

患者姓名：刘某某        性别：  男           出生日期：1965 -02

就诊日期： 2020-03-30   初诊、复诊          发病节气：春分

主诉：摔伤右肩部，肿痛活动受限3小时。

现病史：患者于入院前3小时，因骑电动车时摔倒摔伤右肩部，当即肿痛、活动受限，未处理，为行诊治急来诊。患者受伤以来，无寒热，纳眠可，二便调。

既往史：平素体健

过敏史：无

体格检查：右肩部肿胀畸形，局部压痛明显，可及骨擦感及骨异常活动，尺桡动脉搏动可及，指动及血运感觉可，余未见明显异常。

辅助检查：X线片：(山东省文登整骨医院 2020-03-30)右锁骨呈粉碎性骨折，折端分离移位。

中医诊断：骨折病

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：右锁骨骨折

治    法：活血化瘀，消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；麻醉成功后，患者取坐位，常规消毒、铺无菌巾单，术中见右锁骨呈粉碎性骨折，术中诊断：右锁骨骨折，拟行闭合复位内固定术。先用锁骨钳夹持锁骨外段并回旋至前方，用一枚2.5mm的克氏针经皮逆行穿入远折端髓腔内，自肩胛骨上缘穿出，采用牵引、提按手法复位骨折，将克氏针穿入近折段髓腔内，透视复位固定满意后，将多余针尾折弯剪短埋于皮下，无菌包扎。颈腕带悬吊固定。

 

术后二诊片子

术后三诊片子

术后四诊片子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 不负重活动腕、肘关节。
三诊	经皮穿针术后1个月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折愈合顺利，仍需继续治疗。	逐步活动肩关节。 继续用口服接骨药药。
四诊	术后2个月，无特殊不适。 查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂大量，内固定钢针位置好。	骨折已经临床愈合，内固定取出必要	1.中药治宜补肝肾，续筋骨，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 2.嘱加大肩关节活动范围，逐步负重功能锻炼，不适随诊。

 

患者姓名：马某某           性别：    男            出生日期：1959-10

就诊日期： 2020-09-12     初诊、复诊              发病节气：白露

主诉：摔伤右肩部，肿痛活动受限1天。

现病史：患者于入院前1天，因骑自行车不慎摔倒摔伤右肩部，当即肿痛、畸形，不敢活动，未处理，急到当地卫生院就诊拍片示骨折，现右肩部中度肿胀、活动受限，为进一步治疗，急来我院就诊，患者自发病来无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：无特殊

过敏史：

体格检查：右肩部肿胀，锁骨中段处肿胀，轻度畸形，压痛（+），可触及骨异常活动，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

辅助检查：X片：右锁骨骨质不连续，骨折线呈粉碎性，骨折近端向上方错位，骨折端重叠。

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

术后二诊片子

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 嘱去除颈腕带，逐步肩关节功能锻炼。
三诊	经皮穿针术后1个半月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折基本愈合，肝主筋，肾主骨，筋骨损伤，日久累及肝肾，致肝肾亏损。	取出内固定钢针，口服抗生素三天。 中药治宜补益肝肾，舒筋通络，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 嘱加大肩关节活动范围，不适随诊。

 

 

 

 

 

患者姓名：曲某某          性别：  男            出生日期：1964-05

就诊日期： 2020-12-26     初诊、复诊              发病节气：冬至

主诉：摔伤右肩部肿痛活动受限5小时。

现病史：患者于入院前5小时，因骑电动车时不慎摔倒伤及右肩，当即肿痛，不敢活动，未处理，急来我院就诊，患者自发病来无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：无特殊

过敏史：

体格检查：右肩部肿胀，锁骨中段处肿胀，轻度畸形，压痛（+），可触及骨异常活动，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

 

辅助检查：X片：右侧锁骨中外1／3处粉碎性骨折，近折端向上全错。

 

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

 

术后二针片子

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 嘱去除颈腕带，逐步肩关节功能锻炼。
三诊	经皮穿针术后1个半月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折基本愈合，肝主筋，肾主骨，筋骨损伤，日久累及肝肾，致肝肾亏损。	取出内固定钢针，口服抗生素三天。 中药治宜补益肝肾，舒筋通络，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 嘱加大肩关节活动范围，不适随诊。

 

 

患者姓名：顾某某           性别：    男            出生日期：1987-10

就诊日期：2021-03-30     初诊、复诊              发病节气：春分

主诉：摔伤右肩部，畸形、肿痛活动受限2天。

现病史：患者于入院前2天，因踢足球时不慎摔倒伤及右肩部，当即肿痛、畸形，不敢活动，未处理，急到当地医院就诊拍片示骨折，现右肩部中度肿胀、活动受限，为进一步治疗，急来我院就诊，患者自发病来无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：无特殊

过敏史：

体格检查：右肩部中度肿胀，局部压痛，可触及骨异常活动，尺桡动脉搏动可及，指动及血运感觉可。

辅助检查：X片：右锁骨中段骨折，断端错位。

 

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

 

术后二针片子

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 嘱去除颈腕带，逐步肩关节功能锻炼。
三诊	经皮穿针术后1个半月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折基本愈合，肝主筋，肾主骨，筋骨损伤，日久累及肝肾，致肝肾亏损。	取出内固定钢针，口服抗生素三天。 中药治宜补益肝肾，舒筋通络，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 嘱加大肩关节活动范围，不适随诊。

 

患者姓名：李某某          性别：   男            出生日期：1970-10

就诊日期： 2021-07-21     初诊、复诊              发病节气：小暑

主诉：摔伤右肩部，畸形、肿痛活动受限2小时。

现病史：患者于入院前2小时，因下楼梯时不慎踩空摔伤右肩部，当即肿痛、畸形，不敢活动，未处理，急到当地医院就诊拍片示骨折，为进一步治疗来诊，患者自发病来无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：无特殊

过敏史：

体格检查：右肩部肿胀，锁骨中段处肿胀，轻度畸形，压痛（+），可触及骨异常活动，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

 

辅助检查：X片：右侧锁骨中外1／3处粉碎性骨折，近折端向上全错。

 

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

 

术后二针片子

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 嘱去除颈腕带，逐步肩关节功能锻炼。
三诊	经皮穿针术后1个半月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折基本愈合，肝主筋，肾主骨，筋骨损伤，日久累及肝肾，致肝肾亏损。	取出内固定钢针，口服抗生素三天。 中药治宜补益肝肾，舒筋通络，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 嘱加大肩关节活动范围，不适随诊。

患者姓名：于某某          性别：   男            出生日期：1967-11

就诊日期： 2021-09-13     初诊、复诊              发病节气：处暑

主诉：摔伤右肩部，畸形、肿痛活动受限1天。

现病史：患者于入院前1天，因骑摩托车时不慎摔倒伤及右肩部，当即肿痛、畸形，不敢活动，未处理，急来我院就诊，患者自发病来无寒热，纳眠可，二便无异常。

既往史：无特殊

过敏史：

体格检查：右肩部肿胀，锁骨中段处肿胀，轻度畸形，压痛（+），可触及骨异常活动，右手诸指活动好，右尺桡动脉搏动正常。

 

辅助检查：X片：右锁骨粉碎骨折，折端旋转错位，折端形成游离骨折块。

 

中医诊断：右锁骨粉碎骨折

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：右锁骨粉碎骨折

治    法：活血化瘀消肿止痛

处    方：消肿止痛胶囊

手术治疗：臂丛神经阻滞麻醉；患者坐位，常规消毒铺巾，无菌操作；以锁骨钳（本院自制）夹持锁骨远折端，端提回旋至近折端前上方，经皮可扪及远折端断面，以直径2.5mm钢针经皮刺入断面髓腔，锤击针尾证实钢针在骨髓腔内并前进少许，改用骨钻将钢针顺髓腔方向钻入，于锁骨外端突破骨皮质穿出皮外约数厘米，将钢针针尖剪成钝面，针尾剪成锐利面，用骨钻在皮外将钢针向外退出直至锐利面与远折端断面平齐。术者一手握持锁骨钳控制远折端，一手五指捏持近折端，两手对抗牵引回旋，使骨折复位；一助手将钢针顺髓腔方向敲击直至钢针在锁骨内端突破骨皮质。手提X光机透视证实骨折复位满意，钢针在骨髓腔内预定位置；钢针尾端折弯剪短埋于皮下，针孔无菌包扎；腕颈带悬吊患肢于屈肘90º位。术毕。

 

 

 

 

 

 

 

 

复诊：

	症状体征变化	病机演变及转归	治法及方药变化
二诊	经皮穿针术后半个月，无特殊不适 查体：局部肿胀减轻、无明显骨性压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂少量，内有钢针固定。	骨折治疗后，复位好，肿减痛消。	中药治宜补益肝肾，续筋接骨，方用接骨药每次6克，每日一次。方药组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。 嘱去除颈腕带，逐步肩关节功能锻炼。
三诊	经皮穿针术后1个半月，无特殊不适.   查体：局部无肿胀、无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。 拍片：骨折对位好，骨痂中量，内有钢针固定。	骨折基本愈合，肝主筋，肾主骨，筋骨损伤，日久累及肝肾，致肝肾亏损。	取出内固定钢针，口服抗生素三天。 中药治宜补益肝肾，舒筋通络，方用整骨伸筋胶囊：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 嘱加大肩关节活动范围，不适随诊。